DV-2012 Green Card Lottery 申請代行申込書
■各申請者で、１枚づつ日本語でご記入ください。（このページをプリントアウトしてご記入ください）
１． （ふりがな） 　
　 申請者氏名（性） （名）
　 ローマ字（性） （名）
２． 生年月日

年月日

 ３．国籍 ４．性別
５． 出生地 （都道府県） （郡・市・区・町・村）
　 ローマ字
６． 現住所　〒
　 ローマ字
　 　
７． 自宅　TEL FAX
８． 結婚歴(いずれかを丸で囲んでください) 　未婚 　・　既婚 　・　離婚 　・　配偶者死亡
９． 結婚している場合、配偶者と子供（未成年）の姓名、生年月日、出生地
　
姓　名
生年月日
出生地
配偶者（姓） （名） 年 月 日 （都道府県） （郡・市・区・町・村）
ローマ字 ローマ字
子供（姓） （名） 年 月 日 （都道府県） （郡・市・区・町・村）
ローマ字 ローマ字
子供（姓） （名） 年 月 日 （都道府県） （郡・市・区・町・村）
ローマ字 ローマ字
子供（姓） （名） 年 月 日 （都道府県） （郡・市・区・町・村）
ローマ字 ローマ字
１０． 申請者の最終学校名 高校・大学・大学院 年卒業
１１． 職業 　 　 　
　 勤務先 勤続年数 年
★罪を犯して逮捕された、又は有罪判決を受けたことがありますか？
はい（罪名）
いいえ
署　名
　 署名日 年 月 日
担当：NET
申請代行受付後は、申請代行費用が返還されないことは承諾しております。
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